PEDIJATRIJA – Dijete, ljeto i ljetne vrućine – utapanje
SOLINSKA KRONIKA 324, 15. KOLOVOZA 2021.
Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar
Dob utopljenika, vrijeme provedeno ispod površine vode, temperatura vode, toničnost vode, stupanj zagađenja vode, pridružena ozljeda (vrata, kralježnice ili glave), postojeće bolesti, način i vrijeme spašavanja, kao i odgovor na prvu reanimaciju bitni su čimbenici u procjeni provedbe terapije, a u konačnici i ishoda liječenja utopljenika
Utapanje je jedan od vodećih uzroka ozljeda i smrti u dječjoj dobi. Utapanje se definira kao primarno oštećenje dišnih puteva zbog uranjanja u tekući medij.
Ono je treći po učestalosti uzrok smrti zbog nesreća u cjelokupnoj populaciji u statistikama razvijenih zemalja svijeta. U SAD-u je vodeći uzrok smrti u nesrećama u prve dvije godine života.
Dvije su najrizičnije skupine, djeca mlađa od pet godina bez obzira na spol i dječaci u dobi od 15 do 19 godina. Najčešća su žrtva utapanja dječaci predškolske dobi, neplivači koji se utope u kućnom bazenu.
Uživanje alkohola i droga značajni su rizični čimbenici pri utapanju adolescenata.
Najčešće je utopljenik dojenče ili malo dijete bez prikladnoga nadzora odraslih ili pak adolescent tijekom ronjenja. Djeca do dvije godine će se vjerojatnije utopiti u kadi ili kanti nego u bazenu, stoga je vrlo važno da se mala djeca uvijek kupaju pod nadzorom roditelja i uvijek nakon upotrebe isprazniti vodu iz kade.
Većina smrtnih slučajeva utapanjem kod djece mlađe od 15 godina događa se između svibnja i kolovoza, dakle u ljetnim mjesecima kupanja u moru, bazenu ili rijeci.
Osnova patofizioloških zbivanja prilikom utapanja je dugotrajna hipoksija s posljedičnom acidozom. Odmah nakon uranjanja u tekućinu dolazi do zadržavanja daha-apneje.
Ako hipoksija potraje 4 do 6 minuta na mozgu nastaju ireverzibilne promjene te može doći do gubitka svijesti i kardiovaskularnih poremećaja, bez aspiracije tekućine. Stupanj ozljede mozga glavna je odrednica u određivanju ishoda nakon utapanja. Između dvadesetak sekundi i najviše pet minuta kasnije pojavi se pokušaj udaha.
Inhalirana tekućina dotakne glotis i trenutačno nastaje laringospazam, koji ubrzo popušta i tekućina bude aspirirana u pluća uzrokujući alveolitis i plućni edem. Kod manjeg broja utopljenika laringospazam traje do konačnoga srčanog zastoja.
U tom je trenutku hipoksija već toliko izražena da utopljenik gubi svijest. Javlja se usporen rad srca i ostali poremećaj ritma srca koji može biti fatalan. Konačno smrt nastupa zbog hipoksije.
U male djece pri naglom utapanju u hladnoj vodi ispod 20°C nastupa apneja, usporen rad srca suženje perifernih krvnih žila s preusmjeravanjem krvi u cerebralnu i koronarnu cirkulaciju.
Slatka voda aspirirana u pluća odmah ulazi u cirkulaciju s prolaznim porastom cirkulirajućega volumena krvi i posljedičnim razrjeđenjem krvi. Aspiracija već i vrlo male količine tekućine uzrokuje oštećenja pluća koja za posljedicu imaju sljepljivanje alveola i razvoj atelektaza. Smanjuje se plućna rastezljivost i dolazi do poremećaja ventilacije.
Pri utapanju u morskoj vodi koja ima veću osmolalnost dolazi do bržega nakupljanja tekućine u alveolama. Aspiracija slatke i morske vode dovodi do plućnoga edema, smanjena plućne rastezljivosti i povećanoga otpora u dišnim putevima. Klinička slika utopljenika ne ovisi o vrsti vode (slatka ili slana) u kojoj se utapanje dogodilo.
Utapanje u onečišćenoj vodi može uzrokovati infekcije neuobičajenim mikroorganizmima ili pak tešku kliničku sliku sindroma akutnoga zatajenja disanja.
Produljena hipoksija i ishemija mogu dovesti do multiorganskoga zatajenja (zatajenje bubrega, jetara, gastrointestinalne ozljede) sepse i diseminirane intravaskularne koagulacije.
Pri svakom nerazjašnjenom utapanju treba utvrditi etiološke mehanizme. Povećani rizik za utapanje imaju djeca s konvulzijama i ona sklona hipoglikemijama. Utapanje može biti prva klinička manifestacija dugog QT-sindroma, okultne kardiomiopatije i srčane aritmije.
Dob utopljenika, vrijeme provedeno ispod površine vode, temperatura vode, toničnost vode, stupanj zagađenja vode, pridružena ozljeda (vrata, kralježnice ili glave), postojeće bolesti, način i vrijeme spašavanja, kao i odgovor na prvu reanimaciju bitni su čimbenici u procjeni provedbe terapije, a u konačnici i ishoda liječenja utopljenika.
Nakon izvlačenja iz vode dijete može izgledati potpuno normalno ili biti u kardiorespiracijskom zastoju. Temperatura vode značajan je podatak u određivanju primarnoga zbrinjavanja utopljenika jer je termički konduktivni učinak vode 25 do 30 puta veći od zraka pa pothlađivanje nastupa vrlo brzo, pogotovo u vodama hladnijim od 20°C.
Respiracije mogu biti odsutne ili nepravilne uz prisutno bljedilo ili cijanozu. Dijete može kašljati, uz iskašljavanje ružičastoga pjenušavog sadržaja. Utapanje je obično udruženo s pothlađivanjem čemu su obično sklona manja djeca zbog relativno veće površine tijela u odnosu prema tjelesnoj masi.
Pothlađivanje može imati zaštitni učinak od neuroloških oštećenja nastalih zbog hipoksije, ali je isto tako udruženo s opasnim srčanim aritmijama, poremećajima zgrušavanja krvi i sklonošću infekcijama.
Medicinska pomoć utopljeniku usmjerava se na korekciju hipoksije, pothlađenosti i liječenje pridruženih ozljeda koje su u veće djece česti i lako ih je previdjeti.
Početni pristup utopljeniku jest primjena postupaka temeljnoga održavanja života. Iznimno je važno da pristup utopljeniku bude siguran i da spašavatelj ne postane potencijalna žrtva.
Neposredni svjedok odmah poziva pomoć i ne oklijeva u započinjanju oživljavanja, osim ako nije očito da je utopljenik mrtav dulje vrijeme. U slučaju sumnje na ozljedu vratne kralježnice pomicanje utopljenika mora se svesti na najmanju moguću mjeru.
Pravodobno i kvalitetno provođenje oživljavanja odlučujući je čimbenik. Ventilacija, oživljavanje usta na usta ili usta na nos mora se započeti dok je žrtva još u vodi.
Češće postoji mehanička opstrukcija dišnih puteva (pijesak, trava, otpad) pa je oslobađanje dišnih puteva jedan od ključnih koraka u reanimaciji. Odmah nakon izvlačenja djeteta iz vode nastavlja se vanjska masaža srca na čvrstoj podlozi.
Potrebno je vrlo brzo započeti zagrijavati utopljenika (skidanje mokre odjeće, zamatanje toplim omotačem), te spriječiti daljnje pothlađivanje koje otežava oživljavanje. Kod tjelesne temperature niže od 30°C češće su teške aritmije srca poput ventrikularne fibrilacije i kod tako niske tjelesne temperature otporne su na liječenje, zato je važno dijete što prije utopliti.
Nakon dolaska stručne pomoći nastavlja se provođenje naprednih postupaka oživljavanja. Ako dijete diše spontano što je prije moguće dati 100 postotni kisik maskom da bi se rizik hipoksemije, acidoze i posljedičnoga oštećenja organa sveo na najmanju moguću mjeru.
Vratna kralježnica mora biti imobilizirana čvrstim ovratnikom dok se ne isključi ozljeda. Ako dijete ne diše dobro potrebno ga je ventilirati maskom i balonom.
Nakon događaja utapanja želudac je obično ispunjen progutanom vodom što povećava rizik povraćanja i aspiracije. Osim zaštite dišnoga puta potrebna je dekompresija želudca postavljanjem gastrične sonde.
Stanje oksigenacije organizma procjenjuje se mjerenjem zasićenosti (saturacija) kisika i analizom plinova u krvi. Radiološka snimka pluća standardni je dio postupka.
Iako je rizik infekcije prisutan istraživanja su dokazala da nije potrebno profilaktično davanje antibiotika i oni su rezervirani za dokazanu bakterijsku infekciju. Iznimka su utapanje u vrlo onečišćenoj vodi i strojna ventilacija.
Prognoza ovisi o trajanju hipoksije i o kvaliteti postupka oživljavanja. Djeca koja su bila potopljena duže od 8 minuta imaju malenu šansu neurološki intaktnoga preživljavanja.
Ako se u prve tri minute od početka oživljavanja uspije uspostaviti vlastito disanje, unesrećeni ima dobru prognozu.
Ako ni nakon 40 minuta oživljavanja nema znakova vlastitoga disanja mogućnosti za preživljenje su vrlo male ili nikakve, osim ako drugi čimbenici utječu na depresiju disanja (alkohol, lijekovi, pothlađivanje). Slanost vode ne utječe na prognozu.