PEDIJATRIJA: VITAMIN D U DJECE
SOLINSKA KRONKA 317, siječanj 2021.
Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ,
dr. Med., spec. pedijatar
Vitamin D razlikuje se od ostalih vitamina jer ponajprije u idealnim uvjetima (izloženost sunčevu svjetlu) čovjek sam stvara vitamin D, a potom jer je vitamin D steroid čime njegov glavni metabolit kalcitriol djeluje u stanici slično drugim steroidnim hormonima pa se katkad i ubraja među hormone. Najbolje je poznata i proučena njegova uloga u homeostazi kalcija
Vitamini i minerali omogućuju tijekom života odvijanje brojnih enzimskih i metaboličkih procesa u tijelu te su preduvjet zdravlja svakoga pojedinca. Neophodni su za život, ali u vrlo malim količinama zato se nazivaju mikronutrijenti.
Vitamin D je skupina steroida među kojima su za čovjeka najvažniji kolekalciferol (vitamin D3) i ergokalciferol (vitamina D2). To su vitamini koji su topivi u mastima. Kolekalciferol (vitamiun D3) nastaje u epidermisu kože djelovanjem ultraljubičastih zraka. Čini se da vitamini D2 i D3 slijede iste metaboličke puteve.
Metabolizam vitamina D3
Nakon sinteze u koži vitamin D3 se vrlo brzo nakuplja u jetri i ondje podliježe 25-hidroksilaciji pa nastaje 25-hidroksikolekalciferol koji se dalje u bubregu u daljnjoj hidroksilaciji pretvara u 1.25 hidroksikolekalciferol kalcitriol koji je biološki aktivan. Ovu reakciju potiče manjak kalcija u fosfora u krvi. Glavni učinak kalcitriola u metabolizmu kalcija jest poticanje resorpcije ovoga minerala u crijevu, a također povećava transport kalcija u bubrezima i zajedno s parathormonom u kostima. Sve to pridonosi normalizaciji kalcija u serumu, te ima ključnu ulogu u održavanju zdravlja kostiju. Može se unositi hranom ili dodacima prehrane. Manjak je čest tijekom hladnijih mjeseci, te u područjima sjeverne zemljane hemisfere.
Istraživanja pokazuju da se nedostatna koncentracija vitamina D nalazi u oko 40% europske populacije, ali nije jasno u kojoj mjeri taj nedostatak utječe na zdravlje ljudi. U riziku nedostatka vitamina D su osobe koje se rijetko izlažu suncu, nose zaštitnu odjeću ili koriste sredstva za zaštitu od sunca, ljudi tamne puti i debeli, bolesnici koji uzimaju lijekove koji utječu na metabolizam vitamina D, npr. atiepileptici, stariji ljudi, trudnice, te osobe s nekim kroničnim bolestima. Kako vitamin D povećava apsorpciju kalcija iz probavnoga trakta velike količine vitamina D dovode do hiperkalcemije, hiperkalciurije, te do visokih serumskih razina 25-OH D, s posljedičnim rizikom od stvaranja bubrežnih kamenaca. Kod djece su češća trovanja vitaminom D. Vitamin D ima i druge uloge u organizmu, uključujući smanjenje upalnih procesa i djelovanje na procese kao što su rast stanica, neuromuskularna, imunološka funkcija te metabolizam glukoze. Mnogi geni koji djeluju na navedene procese djelomično su modulirani vitaminom D. Rade se opsežna istraživanja koja nisu potvrdila učinak vitamina D na niz bolesti kao što su maligne, kardiovaskularne bolesti, depresivne bolesti. Kontroverzna je još uvijek učinkovitost vitamina D u liječenju multiple skleroze, homeostaze glukoze u šećernoj bolesti i smanjenje tjelesne mase u pretilih osoba. Zbog prisutnosti dokaza o mogućem učinku primjene vitamina D na učestalost obolijevanja od akutnih respiratornih infekcija u posljednje se vrijeme vitamin D razmatra kao vitamin koji će možda imati ulogu u prevenciji i liječenju Covid-19 infekcija.
Tumačenje rezultata objavljenih kliničkih istraživanja otežava činjenica da su mnogi čimbenici rizika za nedostatak vitamina D ujedno i čimbenici rizika za obolijevanje i razvoj teže kliničke slike Covid-19: starija dob, debljina, siromaštvo, komorbiditeti (i druge kronične bolesti). Ono što je poznato jest da bolesnici s težom kliničkom slikom Covid-19 imaju niže razine vitamina D u serumu, ali još nije poznato bi li nadoknada vitamina D bila od koristi. Zato se preporučuje uzimati D vitamina prema preporukama.
Funkcija vitamina D
Vitamin D razlikuje se od ostalih vitamina jer ponajprije u idealnim uvjetima (izloženost sunčevu svjetlu) čovjek sam stvara vitamin D, a potom jer je vitamin D steroid čime njegov glavni metabolit kalcitriol djeluje u stanici slično drugim steroidnim hormonima pa se katkad i ubraja među hormone. Najbolje je poznata i proučena njegova uloga u homeostazi kalcija. O kalciju i njegovoj koncentraciji u serumu ovisi kontraktilnost mišića, nervna provodljivost i mnoge opće stanične funkcije u svim tkivima. Nedavno je otkriveno i drugo nekalcemično djelovanje vitamina D. Osim u kostima i crijevnom epitelu, receptori za ovaj vitamin postoje i drugdje: u mozgu, srcu, timusu, koži, stanicama koštane srži, spolnim žlijezdama, prostati, dojci. On sudjeluje u ekspresiji više od tisuću gena, između ostaloga modulira proliferaciju i diferencijaciju stanica s mogućim utjecajem na imunosni odgovor u infekciji i upali. Vitamin D nalazi se u leukocitima-monocitima, limfocitima T i B. Vitamin D se hvata za receptore na stanicama te dolazi do oslobađanja oko 600 gena koji su odgovorni za obranu organizma od virusnih i bakterijskih infekcija. Još se uvijek istražuje mogućnost terapijske primjene vitamina D u bolesnika s imunosnim poremećajima (lupus eritematodes, šećerna bolest tipa I, reumatoidni artritis, kožnim bolestima – psorijaza), karcinomina (prostata, debelo crijevo, dojka, leukemijna, tumori glave i vrata) i bolestima središnjega živčanog sustava (multipla skleroza).
Klinički znakovi hipovitaminoze D
Riječ je o simptomima poremećene mineralizacije kostiju. U djeteta koje raste ovaj se poremećaj očituje kao rahitis, a nakon završetka rasta poslije puberteta kao osteomalacija. Treba istaknuti da nedostatak vitamina katkad postoji mjesecima prije kliničkih znakova rahitisa. Može biti asimptomatski, a može se očitovati znakovima hipokalcemije (konvulzije, stridor, pojačana neuromišićna podražljivost, apneja) bezvoljnošću ili razdražljivošću, usporenim rastom i sklonošću infekcijama dišnih puteva u ranom djetinjstvu. Rahitis obuhvaća skupinu bolesti koje nastaju zbog poremećaja mineralizacije u području metafize kostiju koje rastu i poremećaj mineralizacije spongioze (osteomalacija). Danas je rahitis kod djece vrlo rijetka bolest i rijetko se vidi u ordinaciji, jer djeca od najranije dobi uzimaju vitamin D, profilaksu rahitisa. Rahitis je prema tome moguć samo u djece koja rastu kod kojih rast još nije završen. Svi bolesnici s rahitisom imaju i osteomalaciju, dok kod odraslih može biti samo osteomalcija, a ne rahitis. Rahitisa neće biti ni u dojenčadi i djece koja zbog bilo kojega drugog razloga ne rastu, ali može biti osteomalacije. S pojmovima rahitisa i osteomalacije ne treba miješati pojam osteoporoze koji obuhvaća pojavu proprocionalnoga gubitka ukupne koštane mase i koštanoga minerala. Histološko obilježje rahitisa je nedovoljno ulaganje kalcija u međustaničnu hrskavičnu tvar u metafizama dugih kostiju. Zbog toga hrskavične stanice umjesto da odumru, nastavljaju bujati pa tako nastaje široka, nekalcificirana zona na metafizama dugih kostiju koja je klinički i rendgenski uočljiva i karakteristična za rahitis. Daljnje obilježje rahitičnih kostiju je nedovoljno ulaganje minerala u novostvoreni osteoid. Tako nastaju deformacije kostiju koje također daju pečat kliničkoj slici rahitisa. Najvažniji znakovi rahitisa na kostima je kraniotabes (mekana glava) je najraniji i zato najvažniji znak jer se pojavljuje već u tijeku drugoga mjeseca života. To je omekšanje parijetalne i okcipitalne kosti koje se palpira jačim pritiskom prsta na to područje pri čemu se kost uvije poput stolnoteniske loptice. Iznimno se kraniotabes nalazi u neke dojenčadi koja leže na jednoj strani te dolazi do zaležane glave. Rahitična krunica niz je zadebljanja kostohondralnih spojeva obostrano na prsištu. U mršave se djece lako vide, a kod deblje se palpiraju. Kada dijete počinje stajati i hodati nastaju deformacije nogu najčešće u obliku »O« nogu rjeđe u obliku »X« nogu. Kod rahitisa djeca imaju hipotoničnu muskulaturu koja bitno pridonosi nastanku rahitičnih deformacija kostiju. Prevencija hipovitaminoze D vitamina počinje od najranije dobi dodavanjem D3 vitamina u obliku kapi svoj dojenčadi. Profilaksa rahitisa sa D3 vitaminom neće uspjeti ako u prehrani nema dovoljno kalcija. Zato se kod djece ne preporuča bezmliječna dijeta ili hrana bogata »hvatačima« kalcija koji se nalaze u brašnu, špinatu.
Vitamin D koji unosimo hranom (biljke, gljive, meso) također je nastao pod djelovanjem UV zraka. Riba sadržava vitamin D zahvaljujući prehrani morskim algama koje ga sintetiziraju pod utjecajem UV zraka. Mnoge zemlje dodaju vitamin D mlijeku, jogurtu, margarinu, ulju, tjestenini, kruhu. Prirodni izvori vitamina D u hrani su riblje ulje, plava riba, jaja, teleća jetra, gljive.
