PEDIJATRIJA – Anemije i poremećaj metabolizma željeza kod djece
SOLINSKA KRONIKA 340, 15. prosinca 2022.
Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar
Osim anemije nedostatak željeza u organizmu dovodi i do drugih brojnih poremećaja. Zato nam poznavanje metabolizma željeza daje puno bolji uvid o brojnim stanjima koja se mogu pojaviti u organizmu kada u njemu nedostaje željeza. Željezo je element koji je esencijalan na staničnoj razini za stvaranje energije iz hranjivih tvari. On je ključni element u sintezi hemoglobina, ali je neophodan i za brojne druge stanične procese
Uloga željeza u organizmu
Željezo je element koji je neophodan ljudskomu organizmu i ima velik utjecaj na zdravlje. U tijelu se nalazi u više oblika, sastavni je dio mnogih enzima, sudjeluje u metabolizmu svih živih stanica, a u najvećemu se postotku nalazi u crvenim krvnim stanicama, kao dio hemoglobina, najvažnijega spoja koji veže i prenosi kisik.
To je ujedno i najvažnija uloga željeza u organizmu. Njegova normalna apsorpcija i koncentracija je važna i za održavanje ravnoteže apsorpcije svih metala i elemenata u tragovima, budući da oni sa željezom i međusobno čine stabilnu dinamičku ravnotežu.
Potrebe za željezom
Organizam prima željezo, osim prije rođenja, isključivo izvana, hranom ili farmakološkim pripravkom. Ono se ugrađuje u hemoglobin i enzime, te pohranjuje u mišićima i jetri, gdje su sadržane zalihe željeza.
Ne izlučuje se iz organizma osim neznatno stolicom, a do gubitka dolazi jedino krvarenjima. Žene su stoga, obzirom na mjesečna krvarenja i porode podložne anemiji, ako gubitke ne prati odgovarajući unos. Tijekom života potrebe za željezom se mijenjaju, ovisno o brzini rasta, odnosno o posebnim stanjima.
Tako dojenačko i razdoblje pubertetskoga rasta u zdrave djece zahtijevaju najveći unos željeza, a povećane potrebe imaju djevojke i žene u generativnom periodu, naročito u stanjima trudnoće i dojenja. Dječaci nakon završetka rasta i muškarci kasnije u životu nemaju povećanu potrebu za željezom ako su zdravi, jer su gubici iz organizma minimalni i zanemarivi, tako da normalna prehrana potpuno zadovoljava sve potrebe.
U stanjima povećane potrebe često je potrebno željezo dodati i u obliku farmakološkog pripravka.
Izvori željeza i što dovodi do nedostatka
Zeleno lisnato povrće ima visok sadržaj željeza, ali količina povrća koja bi zadovoljila dnevnu potrebu za željezom znatno premašuje mogućnost koju dojenče ili malo dijete može pojesti, za razliku od mesa ili ribe koje potrebnu količinu željeza sadržava u znatno manjoj ukupnoj količini.
Organizam željezo može uzeti iz hrane ili u obliku farmakološkog pripravka.
Novorođenče zalihu željeza dobiva od majke. U zdrave novorođenčadi, nakon normalnoga trajanja trudnoće, zalihe dostaju za normalan rast i razvoj do 5. ili 6. mjeseca života (ovisno o brzini povećanja tjelesne mase), a nakon toga je nužno započeti unos željeza hranom. U majčinom mlijeku je sadržaj željeza oskudan, ali je njegova iskoristivost maksimalna.
U slučaju da je dijete hranjeno adaptiranim mlijekom, ono namijenjeno djeci od 6. mjeseca obogaćeno je željezom. U obaveznoj dohrani koja započinje navršenim 6. mjesecom života mora biti zelenoga lisnatog povrća i mesa, dakle namirnica koje sadržavaju željezo. Željezo se iz svih vrsta mesa (crveno meso, perad i riba) u obliku hem-željeza značajno bolje resorbira od ne-hem-željeza koje se nalazi u biljnim izvorima. Kasnije u djetinjstvu, kao i u životu odrasloga čovjeka, hranidbeni izvori željeza ostaju meso, naročito iznutrice, zeleno i crveno, a pogotovo crno bobičasto voće i povrće. Najčešći uzrok sideropenije je nedovoljan unos hranom.
Postavlja se pitanje kako dijete koje »jede sve«, prethodno je dojeno, a rođeno je terminski, može uopće imati anemiju uslijed nedostatka željeza. Uzroka može biti više. Najprije je stupanj majčine anemije. Ako žena koja zatrudni ima smanjenu zalihu željeza u organizmu (npr. boluje od anemije, česte trudnoće u kratkom razmaku), neće moći udovoljiti potrebama djeteta koje nosi i ono će se roditi sa smanjenim zalihama, tako da daljnji prirodni unos hranom prema preporukama neće moći nadoknaditi već stečeni manjak. Drugi je razlog u izboru namirnica i njihovoj kombinaciji. Naime, neke namirnice premda imaju visok sadržaj željeza (npr. špinat), imaju nisku iskoristivost željeza jer sadržavaju druge tvari koje smanjuju apsorpciju željeza (npr. fitati).
Nadalje, hrana bogata biljnim vlaknima također smanjuje apsorpciju željeza (npr. žitarice). C-vitamin iz hrane ili napitaka pomaže apsorpciju željeza, dok ga npr. mlijeko smanjuje. Treba uzeti u obzir i količinu hrane bogate željezom koju dijete može uzeti dnevno. Zeleno lisnato povrće ima visok sadržaj željeza, ali količina povrća koja bi zadovoljila dnevnu potrebu za željezom znatno premašuje mogućnost koju dojenče ili malo dijete može pojesti, za razliku od mesa ili ribe koje potrebnu količinu željeza sadržava u znatno manjoj ukupnoj količini.
Znači, mora se voditi računa o izboru hrane (preferira se meso) i kombinaciji s namirnicama koje pospješuju apsorpciju željeza (npr. uz mesno-povrtni obrok piti voćni sok), a treba izbjegavati kombinacije mesa ili povrća sa žitaricama ili mlijekom. Kravlje mlijeko, razrijeđeno ili ne, nije dobar izvor mlijeka za dojenče do 1. godine života. Dokazano je da djeca koja piju kravlje mlijeko unutar prvih 12 mjeseci života redovito imaju oskudno, ali trajno krvarenje iz probavnoga trakta koje polagano dovodi do gubitka željeza. Tako izbor mlijeka za dojenče svakako ostaje ili majčino mlijeko ili adaptirano kravlje mlijeko koje je u drugoj polovici prve godine obogaćeno željezom.
Simptomi i posljedice anemije
Bljedilo je najupadniji znak anemije, premda dio djece koja djeluju vrlo prozračno i blijedo nije anemičan, već se radi o izrazito svjetloputoj djeci, tako da taj znak nije pouzdan.
Anemična djeca često slabo jedu, nervozna su, umorna, osjetljiva na hladnoću. Mogu se javiti promjene na noktima ili kosi u vidu lomljivosti i bjelkaste ispruganosti, mrlje na jeziku.
Anemija uslijed manjka željeza dovodi do slabije apsorpcije i drugih minerala i elemenata u tragovima, tako da združeno djelovanje rezultira u povećanoj osjetljivosti na infekcije (vrlo često obolijevaju od lakših oblika uglavnom respiratornih infekcija), promjena na crijevima koje uzrokuju smanjenu iskoristivost svih hranjivih sastojaka, a može nastati i zaostatak u rastu.
Posljedice anemije koje nisu odmah uočljive i koje se ne povezuju s anemijom kad se eventualno i primijete, su blagi zaostatak u motoričkom razvoju, promjene na psihičkom planu u vidu hiperaktivnosti, nezadovoljstva i smetnji ponašanja, a na intelektualnom planu u vidu slabijih rezultata na testovima inteligencije u odnosu na djecu iste dobi koja nisu anemična. Nije sasvim sigurno je li oporavak tih funkcija moguć u potpunosti i nakon izlječenja anemije.
Koja su djeca ugrožena anemijom?
Dijete rođeno od majke koja boluje od anemije rađa se s manjom zalihom željeza. Nadalje, ono rođeno iz blizanačke ili višeplodne trudnoće ima također manju zalihu željeza, kao i dijete rođeno prije termina.
Plod najviše željeza od majke uzima u posljednjem mjesecu trudnoće, a iz dobivenih zaliha dojenče crpi željezo za izgradnju hemoglobina u prvih 4 do 6 mjeseci života. Nakon toga njegova tjelesna masa (kada dosegne tjelesnu težinu od oko 6 kg) zahtijeva dodatni izvor željeza, tako da je to razdoblje kada je potrebno započeti dohranu i u prehranu uključiti povrće i meso, a ako dijete nije dojeno, davati adaptirano mlijeko obogaćeno željezom.
Od druge godine života do puberteta rast nije intenzivan i dovoljan je unos željeza raznovrsnom prehranom. U periodu pubertetskoga rasta i dječacima i djevojčicama je potrebno više željeza, pa nerijetko, i uz dobre prehrambene navike, hrana nije dovoljan izvor željeza, naročito za djevojke.
Vrlo je važno da djevojke u pubertetu imaju zadovoljavajuću opskrbu željezom zbog nagloga rasta i početka mjesečnih gubitaka menstruacijom, a ujedno stvaraju zalihu u organizmu za buduću trudnoću i svoje dijete.
Dijagnostika anemije
Laboratorijski parametri (hemoglobin, hematokrit, feritin) koji ukazuju na anemiju su podložni velikim oscilacijama obzirom na trenutačno stanje organizma (hidriranost, prisutnost infekcije), a određivanje serumskoga željeza vrlo je osjetljiva pretraga koju niz parametara može poremetiti, tako da ni u kojem slučaju samostalno određivanje serumskoga željeza nije pouzdan kriterij za utvrđivanje sideropenijske anemije.
Potrebno je obaviti pretrage koje uključuju vrijednosti hemoglobina, hematokrita, volumena i koncentracije hemoglobina u eritrocitima (MCV, MCH, MCHC), feritina u serumu, zasićenosti trasnferina i ukupnoga transferina (UIBC,TIBC), te serumskoga željeza, ali treba voditi računa da se pretrage provode u stanju kada dijete nije bolesno.
Može se učiniti i razmaz periferne krvi koji pokazuje anulocitozu, hipokromaziju i anizocitozu. No, u praktičnomu je radu često puta dovoljno uzeti anamnestičke podatke o prehrani, učestalosti infekcija (pogotovo parazitozi!), uz vrijednosti krvne slike, da bi se uvela terapija željezom. Dijagnosticianje sideropenije bez anemije je kompliciranije i izlazi iz okvira praktičnoga rada.
Kriteriji dijagnoze sideropenijske anemije su sljedeći: Hb (g/l) < 110 Hct (%) < 32 MCV (fL) < 70 MCH (pg) < 22 MCHC (mikrog/l) < 320 ser. feritin (mikrog/l) < 10 zasićenost transferina (%) < 12 kapacitet vezanja željeza (mikrog/dl) >350 Imajući u vidu razdoblje kada najranije može nastati sideropenijska anemija, uz optimalne uvjete glede trajanja trudnoće i dojenja, radi se o starosti dojenčeta od oko 8 mjeseci.
Terapija
Uputno je započeti liječenje manjim dozama jer preparat željeza može izazvati gastrointestinalne nuspojave.
Liječenje sideropenijske anemije traje nekoliko mjeseci, a provodi se preparatom soli željeza u obliku sulfata, glukonata ili fumarata. Neki preparati zahtijevaju istovremenu primjenu C-vitamina koji pospješuje apsorpciju, dok se drugi daju samostalno (ovisno o valentnosti željeza).
Premda je učinak na poboljšanje krvne slike vidljiv brzo (dijagnoza »ex juvantibus«), potrebno je produljiti liječenje radi popunjavanja smanjenih zaliha željeza u organizmu.
Ukupna dnevna doza je 5 mg/kg tjelesne težine, podijeljena u 2 do 3 doze za dojenčad, kod predškolske djece je manja, 30 do 40 mg/dozi, dok kod veće djece i odraslih iznosi 100 do 200 mg dnevno. Uputno je započeti liječenje manjim dozama i tijekom nekoliko dana doze povećavati, jer preparat željeza može izazvati gastrointestinalne nuspojave.
Djelotvornost terapije se ne može povećati ili liječenje ubrzati povisivanjem doze, već duljinom trajanja terapije. Jednaka je klinička djelotvornost primjene svakodnevne terapije ili primjene iste doze svaki drugi dan. Rizične skupine dojenčadi, dakle prerano rođena djeca, djeca rođena iz višeplodnih trudnoća, bolesna novorođenčad i dojenčad (koja razvijaju anemiju uslijed infekcija, eventualnih krvarenja i vađenja krvi radi dijagnostičkih pretraga), zahtijevaju profilaktičku primjenu peroralnog pripravka željeza od ranih tjedana života.
Profilaktička terapija preparatom željeza daje se u dozi 2 mg/kg TT, tijekom cijele prve godine.
Optimalan unos željeza za dojenčad i malu djecu je: u prehranu uključiti raznovrsne namirnice, osigurati odgovarajuću količinu C-vitamina u obrocima (minimum 25 mg/obroku), naročito ako je obrok bez mesa ili ako sadržava hranu iz koje je željezo nisko iskoristivo (jaja, špinat, žitarice), uključiti u jelovnik meso svakodnevno, isključiti hranu koja umanjuje apsorpciju željeza (mlijeko, visok udio biljnih vlakana, crni čaj, kavu, biljne začine), izbjegavati kravlje mlijeko u prvoj godini života, u djece rizične za sideropenijsku anemiju nastaviti mliječnom formulom obogaćenom željezom i u djece nakon prve godine.
