PEDIJATRIJA – Kašalj u djece
SOLINSKA KRONIKA 318, 15. veljače 2021.
Piše: prim. mr. sc. Katica OBRADOVIĆ, dr. Med., spec. pedijatar
Pohađanje vrtića čest je uzrok prehlada i kašlja naročito u prvoj godini pohađanja vrtića, kada se očekuje da će dijete biti prehlađeno i kašljati 2 do 3 puta mjesečno. Brojne studije su pokazale da tek nakon 3 godine pohađanja vrtića učestalost obolijevanja od akutnih respiratornih infekcija opada na razinu učestalosti obolijevanja djece koja ne pohađaju vrtić
Svi ljudi, djeca i odrasli tijekom dana se zakašlju nekoliko puta. Kašalj je široko rasprostranjen naročito kod djece predškolske dobi. Dijete koje kašlje svakodnevni je problem pedijatra i pedijatrijskoga pulmologa, kao i obitelji. To je jedan od najčešćih nespecifičnih simptoma, najčešće uzrokovan akutnim ponavljajućim infekcijama gornjega dišnog sustava no može biti i simptom ozbiljne bolesti. Podražaj na kašalj može izazvati prašina, promjena temperature zraka (topla kuhinja, hladna soba), a kod djece najčešće nastaje zbog alergije ili upale sluznice dišnih puteva.
Uslijed dugotrajnoga curenja nosa i slijevanja sekreta u ždrijelo, dušnik i bronhe djeca imaju povremena zakašljavanja sa sluzi. Taj kašalj zna biti jači noću, jer dok dijete spava refleks gutanja je slabiji i slina koja se slijeva ulazi u dušnik jer je dijete ne guta. Kašalj je jači kada se dijete zatrči i pri većim fizičkim naporima.
Pohađanje vrtića čest je uzrok prehlada i kašlja naročito u prvoj godini pohađanja vrtića, kada se očekuje da će dijete biti prehlađeno i kašljati 2 do 3 puta mjesečno. Brojne studije su pokazale da tek nakon 3 godine pohađanja vrtića učestalost obolijevanja od akutnih respiratornih infekcija opada na razinu učestalosti obolijevanja djece koja ne pohađaju vrtić.
Kada zatražiti liječničku pomoć djeteta koje kašlje?
Svaki kašalj koji značajno remeti spavanje ili hranjenje, teški kašalj koji uzrokuje povraćanje više puta na dan, te iscrpljenost i mirnoća djeteta zahtijevaju posjet pedijatru. Znaci otežanoga disanja (ubrzano i površno disanje, produljen izdisaj, hroptanje pri izdisaju) mogu biti znakovi bronhoopstrukcije te upale donjih dišnih puteva. Bolni kašalj (bol iza prsne kosti, bol u prsnom koši ili grlu) ukazuje na mogućnost bakterijske upale i potrebe liječenja antibioticima.
Kod pedijatra se ide kod laringelanog kašlja, kašlja poput laveža. Ako se pojavi visoka temperatura uz tresavicu kod djeteta koje kašlje. Naročito trebamo biti oprezni kod djece mlađe od 12 mjeseci, 5 do 6 mjeseci jer kod te djece zbog nerazvijenoga imunosnog sustava upala se može brzo širiti.
Kašalj je proizvod kompleksnoga zbivanja kojemu je cilj izbacivanje stranih čestica ili sluzi iz dišnog sustava. Centri za kašalj i povraćanje nalaze se međusobno blizu u produženoj moždini. Jaki kašalj može biti praćen povraćanjem (kao npr. kod gornjih dišnih infekcija, upale pluća, hripavca), a povraćanje kašljem bilo zbog blizine tih centara, bilo zbog aspiracije. Podražaj na kašalj dolazi iz bronhalnoga stabla, odnosno sa sluznice dišnih puteva gdje se receptori za kašalj nalaze u sluznici ždrijela, grkljana, traheje, glavnih bronha, te sve do malih bronhiola. U alveolama receptori su vrlo rijetki, što objašnjava zašto se kod nekih opsežnih pneumonija ne javlja kašalj kao simptom bolesti. Osjetljivost receptora za kašalj je promjenljiv, podložan vanjskim oštećenjima, a trajanje pojačane osjetljivosti, kao nakon infekcija produženog tijeka; pertusisom, klamidijom, mikoplazmom, respiratornim virusom i adenovirusom, a sada i Covidom-19 može trajati više tjedana ili mjeseci, nakon čega dolazi do spontanoga oporavka. Izvan dišne cijevi receptori za kašalj prisutni su u vanjskom zvukovodu, pleuri, perikardu i dijafragmi.
Brojni uzroci
Uzrok dugotrajnoga kašlja je i astma, kod koje je karakteristična zaduha, sipnja, suhi kašalj noću ili kašalj nakon napora, a naročito uz pozitivnu obiteljsku anamnezu ili prisutne i druge znakove za atopijsku bolest, kao što je atopijski dermatits, hunjavica.
Kašalj u male djece najčešće je uzrokovan slijevanjem sekreta iz povećanih adenoidnih vegetacija (treći krajnik) koje su žarište trajne upale, koji podražuje receptore u ždrijelu, larinksu i bronhima. Taj kašalj je produktivan i obilan, javlja se nakon ustajanja ili nakon lijeganja. Kod starije djece upala paranazalnih sinusa je uzrok produljenoga kašlja.
Izloženost pasivnomu pušenju ima značajnu ulogu u nadražaju dišnoga puta i trajnomu kašlju. Naročito dolazi do izražaja u vlažnim stanovima.
Upozoravajući kašalj je onaj koje je nastao u novorođenačkoj dobi, kašalj koji je vezan uz hranjenje, nagli nastup kašlja, kronični vlažni kašalj s gnojnim iskašljajem, pridruženo noćno znojenje i gubitak na tjelesnoj masi, trajno intenzivan i pogoršavajući kašalj, te znakovi kronične plućne bolesti.
Iznenadni početak kašlja kod djeteta upućuje na moguću aspiraciju stranoga tijela. Dijagnostički postupak za potvrditi ili isključiti našu sumnju je bronhoskopija. Promukli kašalj poput laveža koji se javlja noću iza prvoga sna najčešće upućuje na akutni laringitis koji je čest u našim pedijatrijskim ordinacijama. Ako je dijete teže bolesno, promuklo je i kašlje poput laveža ne smijemo zaboraviti na ozbiljne i teške bolesti, a to je epiglotitis, te traheo bronhomalacija. Dijagnostički postupak za potvrditi ili isključiti našu sumnju je bronhoskopija. Paroksizmalni kašalj s dubokim inspirijem poput kukurikanja ili magarećega javljanja upućuje na sindrom hripavca. Dijagnostički postupak za potvrditi dijagnozu je serologija na bordetelu, mikoplazmiu i klamidiju. U vrijeme pandemije Covid-19 infekcije kašalj je suh, nadražajni i na kraju sa sekretom. Kako nosimo maske, držimo odstojanje i često peremo ruke u našim ordinacijama ima manje djece koja dosta kašlju, koja su prehlađena, rjeđe inhalator radi u odnosu na prošle godine, a nema ni gripe.
Simptomi i dijagnoze
Epizode hroptanja, atopija, otežano disanje u naporu, podizanje prsnog koša, uvlačenje juguluma upućuje na astmu. Dijagnostički postupak potvrde dijagnoze je spirometrija s bronhodilatacijskim testom. Curenje nosa, alergijski pozdrav (češanje nosa), nakašljavanje, čišćenje grla upućuje na alergijski rinitis. Treba učiniti alergološko testiranje. Kašalj uz hranjenje poremećaj neurorazvoja upućuje na moguće ponavljajuće aspiracije. Treba učiniti rtg. toraksa akt gutanja, ph-metrija bronhoskopija. Vlažni kašalj, slabo napredovanje na tjelesnoj masi, znakovi malapsorpcije, nosni polipi, gnojni iskašljaj, batičasti prsti upućuju na bronhiektazije kojeg je mogući uzrok cistična fibroza ili primarna cilijarna diskineza.
Prodoran bizarni kašalj koji nestaje u snu je psihogeni kašalj. Temeljitom obradom kod pulmologa svi nalazi su u granicama referentnih vrijednost, rtg toraksa, spirometrija. Treba izbjegavati široku obradu. Takvo dijete se upućuje kod psihologa i psihijatra. Ako je kašalj i dalje prisutan psihijatar uvodi psihijatrijsku terapiju.
Gnojni sekret iz nosa, kronični začepljen nos, bol u području sinusa upućuje na sinusitis. Treba učiniti rtg sinusa. Progresivni kašalj, gubitak tjelesne mase, povišena temperatura, noćno znojenje, iskašljavanje krvi upućuje na tuberkulozu. Obrada obuhvaća rtg tortaksa, PPD test na tuberkulozu, aspirat želučanoga sadržaja na BK, sputum. Kašalj može uzrokovati i uzimanje lijekova ACE inhibitora. Prekinemo uzimanje lijeka.
Kronični kašalj (traje od 4 do 8 tjedana) može biti i posljedica aspiracija stranog tijela. Kod male djece to je aspiracija malih dijelova igračaka. Kod veće djece tinejđera koji počinju s pušenjem našao se bronhoskopskim pregledom aspirirani dio celuloze, tj. dio papira cigarete.
Dijete koje ima kronični kašalj je izazov za pulmologa. Učini se opsežna pulmološka obrada sa bronhoskopijom, CT pluća, alergološka obrada i obrada na prirođene bolesti pluća. Ako su svi nalaz uredni govori se o psihogenom kašlju. Jedan dječak u sedmom razredu u školu nije išao 265 dana. U obitelji su svi iritirani neprestanim kašljem svog djeteta. Taj je kašalj prisutan danju. Kada dijete spava ne kašlje.
Što učiniti kod djeteta koje dugotrajno kašlje?
Anamneza je prvi korak; obiteljsko opterećenje, dob djeteta kada je kašalj nastao, postnatalne okolnosti, karakteristike kašlja i iskašljavanja, okolnosti pod kojima se kašalj javlja, pridruženi simptomi, da li plavi u kašlju, koje lijekove uzima?
Temeljiti klinički pregled s posebnim osvrtom na pluća i srce.
Laboratorijske pretrage određivanje parametara upale, rtg. pluća, određivanje hiperreaktivnosti bronha.
Prvi korak u liječenju su simptomatske mjere kojima je cilj smirivanja podražaja na sluznici dišnih puteva, a one uključuju tople obloge na prsa, tople kupke, ovlaživanje zraka ili inhalacija vodenih para. Važno je uzimati obilno tekućine. Kod stvaranja sekreta dolazi u obzir fizikalna terapija koja je vrlo važna kod dugotrajnoga kašlja; udaranja po leđima, tijela nagnutoga prema naprijed, nagona na kašalj, kod manje djece na povraćanje, te iskašljavane sekreta. Kod veće djece preporuča se trening autogene drenaže, metoda disanja kojima dijete pokreće nakupljeni sekret i iskašljava, sve pod nadzorom fizioterapeuta.
Indikacije za uzimanjem antitusika, sirupa za smirivanje kašlja na bazi opijata, su vrlo rijetke kod djece. Najčešće su to akutne infekcije dišnih puteva sa suhim, neproduktivnim kašljem koji ometa svakodnevne aktivnosti i noćni odmor. Tada treba uzimati antitusik samo nekoliko dana. Dojenčad ne smiju uzimati sirupe na bazi opijata jer mogu dovesti do prestanka disanja.
Ekspektoransi, sirupi za iskašljavanje, kod neke djece mogu donijeti izvjesno poboljšanje. Jednako dobar ekspektorans je i uzimanje dovoljno tekućine, naročito kod dojenčadi.
Dijete treba obraditi rtg toraksa, kloridi u znoju, genotipizacija, bronhoskopija, biopsija nosne bronhalne sluznice. Ponavljajuće infekcije, vlažni kašalj upućuje na imunodeficijenciju i treba učiniti imunološku obradu. Suhi kašalj i osjećaj pomanjkanja zraka upućuje na intersticijsku bolest pluća. Treba učiniti rtg toraksa, spirometriju, biopsiju pluća.
Uzrok kroničnoga kašlja mogu biti prirođene anomalije dišnoga sustava, bronhiektazije, poremećaj motiliteta cilija, kod cistične fibroze, defekti imunološke funkcije, razvoj autoimunoga procesa na plućima, te postojanje gastroezofagealnoga refluksa.
